Em The Handmaid's Tale, o mundo, incluindo Gilead, está sofrendo com a infertilidade. É implícito que é causada pelas poluições e mudanças climáticas. Não se sabe como outros países além de Gilead lidam com isso.
Na série de TV, Moira foi barriga de aluguel em troca de dinheiro antes do surgimento de Gilead, mas pelo método artificial. Gilead usa um método diferente para procriar da maneira mais natural ao custo da liberdade das mulheres férteis, forçando-as a se tornarem aias se elas são pecaminosas nos olhos de Gilead.